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Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 6. Senat, Urteil vom 30.10.2018, L 6 KR 43/14

§ 301 Abs 1 S 1 Nr 6 SGB 5, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5, § 39 SGB 5, DKR 2011, Nr 8-914.02 OPS 2011, Nr 3-203 OPS 2011, Nr M51.2 ICD-10-GM 2011

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten auch des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 300,00 € festgesetzt.

Tatbestand

1

Streitig ist, ob die Beklagte nach einem ohne Rechnungskürzung durchgeführten Prüfverfahren zur Gewährung der Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 300,00 € verpflichtet ist.

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Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte G. wurde auf eine Verordnung von Facharzt für Orthopädie Dr. K. hin im Krankenhaus der Klägerin in der Zeit vom 11. bis 20. April 2011 vollstationär behandelt. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung gab der Vertragsarzt als Diagnosen „Hüft-TEP li. zementiert (28.07.2010); Lumbalgien“ an. Die Klägerin teilte im Rahmen der Abrechnung gegenüber der Beklagten vom 29. April 2011 als Hauptdiagnose den ICD-10 Code M51.2 (Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung) sowie diverse Nebendiagnosen mit (Diabetes, Adipositas, Hyperurikämie, Hypertonie, Nierenkrankheit, Vorhandensein eines Gelenkimplantats). Eine im Rahmen der Krankenhausbehandlung durchgeführte Prozedur (OPS-Code) wurde nicht angegeben.

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Die Beklagte leitete daraufhin am 03. Mai 2011 ein Prüfverfahren zu der Fragestellung ein: „Prüfung stationär? (keine OPS)“, woraufhin der MDK die Klägerin unter dem 10. Mai 2011 um genaue Angaben zu Befundkonstellation und Behandlungsverlauf ersuchte „zur Prüfung der Plausibilität der angegebenen Kodierung, Notwendigkeit und Dauer des stationären Aufenthaltes, z.B. Epikrise.“ Im formularmäßigen Anschreiben des MDK waren folgende Punkte als für das Prüfersuchen maßgebend angekreuzt:

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- Plausibilität/Kodierfähigkeit der angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS gemäß DKR

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- DRG-relevanter Ressourcenverbrauch kodierter Nebendiagnosen

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- Dauer der Krankenhausbehandlung

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- stationäre Behandlungsbedürftigkeit gemäß § 39 SGB V

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Nach Eingang der erbetenen Angaben der Klägerin führte die Gutachterin M. in der gutachterlichen Stellungnahme des MDK vom 09. August 2011 aus, dass unter Auswertung der vorliegenden Unterlagen die stationäre Behandlung wie angegeben stattgefunden habe und auch medizinisch begründet gewesen sei. Die stationäre Aufnahme der 73-jährigen Versicherten sei wegen Schmerzen im Bereich der linken Hüfte mit Einstrahlung in den linken Oberschenkel erfolgt. In der CT der LWS vom 14. April 2011 seien Bandscheibenprotrusionen L3 bis L5 mit Nervenwurzelbedrängung festgestellt worden. Es sei eine intravenöse Analgesie und insbesondere am 18. April 2011 eine PRT L3/4 durchgeführt worden, wonach es zu einer deutlichen Schmerzlinderung gekommen sei und die Versicherte kurz darauf habe entlassen werden können. Krankenhausseitig sei nicht kodiert worden die OPS-3-203 (native Computertomografie von Wirbelsäule und Rückenmark) sowie die OPS 8-914.02 (Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahen Nerven ohne Schmerztherapie). Wäre in den Daten nach § 301 SGB V eine korrekte Kodierung erfolgt, hätte die Anfrage nach § 112 nicht erfolgen müssen.

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Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin am 10. August 2011 mit, eine eventuelle Erstattung der Aufwandspauschale sei unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht möglich, da keine ordnungsgemäße Rechnungslegung erfolgt sei.

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Am 24. November 2011 hat die Klägerin bei dem Sozialgericht (SG) Schwerin Klage erhoben mit der Begründung, dass die von der Klägerin abgerechneten Diagnosen letztendlich vom MDK bestätigt worden seien. Nur in den Fällen einer fehlerhaften Kodierung sei der Anspruch auf die Aufwandspauschale nicht gegeben. § 275 Abs. 1c SGB V stelle allein darauf ab, ob der ursprüngliche Rechnungsbetrag unvermindert fortbestehe.

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Die Klägerin hat beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an sie 300,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Klagezustellung zu zahlen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat darauf verwiesen, dass die Klägerin die OPS-Prozeduren nicht per Datenträgeraustausch ordnungsgemäß gemeldet habe. Das BSG habe mit Urteil vom 22. Juni 2010 (B 1 KR 1/10 R) entschieden, dass eine Aufwandspauschale nicht beansprucht werden könne, wenn eigenes Fehlverhalten eines Krankenhauses zu einer überflüssigen Prüfung geführt habe.

16

Demgegenüber hat die Klägerin geltend gemacht, dass die OPS-Prozeduren nicht abrechnungsrelevant seien, da nach der Definition die OPS die Grundlage für die Zuordnung zur jeweiligen DRG seien. Signifikante OPS seien nach der DKR diejenigen, die letztlich zu einer Erlösrelevanz führten, was vorliegend nicht gegeben sei. Auch seien die OPS nicht über den MDK angefragt worden.

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Demgegenüber ist von der Beklagten vorgetragen worden, dass die Leistungserbringer gesetzlich verpflichtet seien, den Behandlungsfall im Datenträgeraustausch umfassend darzustellen, wozu auch die Übermittlung sämtlicher OPS und Prozeduren gehöre. Diese Verpflichtung ergebe sich aus Punkt P 001f der Allgemeinen Kodierrichtlinien für Prozeduren der deutschen Kodierrichtlinien, Version 2011. Danach seien alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen werden und im OPS abbildbar seien, zu kodieren. Definition einer signifikanten Prozedur sei, dass sie entweder chirurgischer Natur sei, ein Eingriffs- oder ein Anästhesierisiko berge bzw. Spezialeinrichtungen, Geräte oder eine spezielle Ausbildung erfordere. Dementsprechend sei die Signifikanz einer Prozedur nicht mit Erlösrelevanz gleichzusetzen.

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Im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem SG hat die Klägerin noch geltend gemacht, dass bereits durch eine einfache Nachfrage des Sachbearbeiters beim Krankenhaus hätte geklärt werden können, ob „vollständig“ kodiert worden sei.

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Mit Urteil vom 30. April 2014 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung zusammengefasst ausgeführt, dass zwar die Grundvoraussetzungen für die Entrichtung der Aufwandspauschale erfüllt seien (Prüfung durch den MDK auf Veranlassung der Beklagten und daraus resultierender Aufwand für das Krankenhaus), eine Pauschale aber nach der Rechtsprechung des BSG dann nicht zu entrichten sei, wenn die Einleitung einer Prüfung durch den MDK durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung veranlasst worden sei (Hinweis auf BSG vom 28. November 2013 – B 3 KR 4/13 R). Eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung liege hier vor, denn das Krankenhaus hätte zumindest die periradikuläre Therapie (PRT) nach der OPS 8-914.02 kodieren müssen. Dem könne nicht entgegengehalten werden, dass die Kodierung der OPS nicht erlösrelevant sei, denn nach den Kodierrichtlinien seien alle signifikanten – diagnostische, therapeutische und pflegerische – Prozeduren zu kodieren. Eine PRT sei in diesem Sinne eine signifikante Prozedur, da sie zumindest ein Eingriffsrisiko berge und gemäß § 301 Abs. 1 Nr. 6 SGB V seien vom Krankenhaus die durchgeführten OPS und sonstigen Prozeduren mitzuteilen. Der Abrechnungsfehler sei auch ursächlich für die Einleitung des Prüfverfahrens. Der Vortrag der Klägerin, die Beklagte selbst habe fehlerhaft gehandelt, weil sie eine Klärung nicht durch Nachfrage beim Krankenhaus herbeigeführt habe, sei nicht stichhaltig, da für die Beklagte zunächst nicht ersichtlich gewesen sei, worauf das Krankenhaus die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit gestützt habe. Zwar dürften die Krankenkassen bei Zweifel oder Unklarheiten in Bezug auf die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten durch (nichtmedizinische) Nachfragen selbst beim Krankenhaus klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelnen gegeben seien, falls die Anzeige des Krankenhauses nach § 301 SGB V den dort geregelten (Mindest)Anforderungen nicht genüge. Vorliegend seien die Angaben des Krankenhauses jedoch nicht erkennbar unvollständig und genügten durchaus den Anforderungen des § 301 SGB V. Im Übrigen bestehe keine Nachfragepflicht der Krankenkassen („dürften“), sondern es obliege zunächst den Krankenhäusern, die wesentlichen Behandlungsdaten zu übermitteln, und es sei dann Aufgabe der Krankenkasse, durch den MDK die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit überprüfen zu lassen. Die Krankenkassen selbst dürften keine medizinischen Unterlagen, wie diese hier später durch den MDK angefordert worden seien, zur Vorabprüfung des Vergütungsanspruches anfordern. Das SG hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.

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Gegen das am 12. Mai 2014 zugestellte Urteil ist am 11. Juni 2014 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Mecklenburg-Vorpommern erhoben worden. Die vom SG zitierten Entscheidungen würden sich nicht auf eine nicht vorgenommene Kodierung von OPS-Prozeduren beziehen, sondern auf eine behauptete Fehlkodierung der Hauptdiagnose, sodass keine Einschlägigkeit gegeben sei. Zudem zeige der MDK-Prüfantrag, dass neben der Prüfung der stationären Behandlungsbedürftigkeit weitere Prüfanlässe wie Plausibilität/Kodierfähigkeit der Haupt- und Nebendiagnosen sowie der Dauer der Krankenhausbehandlung gegeben gewesen seien.

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Die Klägerin beantragt:

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Das Urteil des Sozialgerichts B-Stadt vom 30. April 2014 wird aufgehoben.

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Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 24. November 2011 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt:

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Die Berufung wird zurückgewiesen.

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Sie verweist auf eine Entscheidung des BSG vom 21. März 2013 (B 3 KR 28/12 R). Danach habe ein Krankenhaus im Rahmen des § 301 SGB V für den Grund der Aufnahme ebenfalls notwendige Angaben dazu zu machen, warum eine im Regelfall ambulant durchführbare Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden sei. Auch nach Einführung des § 275 Abs. 1c SGB V hätten die Krankenkassen nach der eindeutigen Vorstellung des Gesetzgebers den MDK einzuschalten, wenn „Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit“ bestünden. Im Übrigen sei es mit den gegenseitigen Obhutspflichten in der Dauerbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus schlechterdings unvereinbar, wenn ein Krankenhaus bei ihm verfügbare und für die Prüfung der Krankenhausabrechnung erforderliche Informationen nicht weitergebe und die Krankenkasse dadurch dem Risiko aussetze, ihrem Prüfauftrag nur um den Preis eines Kostenrisikos nachkommen zu können. Diesen Obhutspflichten sei die Klägerin nicht nachgekommen, da vorliegend eine signifikante Prozedur nicht kodiert worden sei.

27

Auf Anfrage des Senates zu zwischenzeitlich ergangener höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016, B 1 KR 16/16 R) hat die Klägerin ergänzend geltend gemacht, dass das Prüfbegehren der Beklagten nicht nur die Klärung einer richtlinienkonformen Anwendung von Abrechnungsvorschriften durch die Klägerin betroffen habe, sondern auch die Frage nach der Dauer der Krankenhausbehandlung und nach der stationären Behandlungsbedürftigkeit. Es seien sachlich-rechnerische Auffälligkeiten zum Anlass genommen worden, gleichzeitig auch gezielt die wirtschaftliche Leistungserbringung der Klägerin prüfen zu lassen. Nehme die Krankenkasse sachlich-rechnerische Auffälligkeiten zum Anlass, von sich aus gezielt eine Auffälligkeitsprüfung einzuleiten, habe das Krankenhaus einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn die Prüfung nicht zu einer Rechnungsminderung führe (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014, B 1 KR 29/13 R, Rz. 23).

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Hinsichtlich des Inhaltes des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung ist nicht begründet.

30

Das SG hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung im Wesentlichen auf die Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu Eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Zusammenfassend sei lediglich Folgendes ausgeführt:

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Die Klägerin hat der Beklagten eine unvollständige und nachweislich fehlerhafte Abrechnung vorgelegt, da es sich bei der PRT um eine signifikante Prozedur i. S. d. Kodierrichtlinien gehandelt hat. Diese Fehlerhaftigkeit war auch ursächlich für die Prüfung, weil erst aus der nicht kodierten OPS eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit geschlussfolgert werden konnte. Dies ergibt sich bereits eindeutig aus der Fragestellung der Beklagten gegenüber dem MDK: „Prüfung stationär? (keine OPS)“. Diese Fragestellung beinhaltete mithin eine gezielte Auffälligkeitsprüfung, weil den gemäß § 301 SGB V mitgeteilten Daten allein sich lediglich entnehmen ließ, dass die Versicherte wegen Rückenschmerzen (und Zustand nach Implantation einer Totalendoprothese des Hüftgelenks) für 10 Tage vollstationär behandelt wurde, ohne dass eine nennenswerte (zur Kodierung einer OPS führenden) Therapie stattgefunden hätte. Vor diesem Hintergrund hatte die Beklagte nicht nur das Recht, sondern die Pflicht eine Auffälligkeitsprüfung gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten.

32

Der Prüfauftrag an den MDK konnte auch nicht durch eine vorherige verwaltungsseitige Nachfrage seitens der Beklagten gegenüber der Klägerin vermieden werden. In dem in Mecklenburg-Vorpommern geltenden Vertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ist eine ausschließliche Prüfberechtigung durch den MDK geregelt (§ 3 des Vertrages). Insoweit weicht die Rechtslage von derjenigen in Rheinland-Pfalz ab, welche das BSG in der Entscheidung vom 22. April 2009 – B 3 KR 24/17 R – (juris Rn. 17) zu beurteilen hatte. Auf der ersten Stufe des Prüfverfahrens standen der Beklagten mithin nicht mehr als die gemäß § 301 SGB V von der Klägerin übermittelten Daten zur Verfügung.

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Nach alledem konnte die Berufung keinen Erfolg haben.

34

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

35

Gründe für eine Revisionszulassung gemäß § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich.

36

Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 52 Abs. 3 GKG. Insoweit ist diese Entscheidung unanfechtbar. Die nachfolgende Rechtsmittelbelehrung bezieht sich allein auf die Entscheidung in der Hauptsache.