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Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 6. Senat, Beschluss vom 25.02.2019, L 6 KR 22/18

§ 39 SGB 5, § 12 SGB 5

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 16. Januar 2018 wird zurückgewiesen.

2. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

4. Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 1.448,91 Euro festgesetzt.

Gründe

I.

1

Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 1.148,91 Euro aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten der Beklagten W. in der Zeit vom 18. bis 21. August 2011 zu Unrecht bereichert war. Zwischen den Beteiligten ist insbesondere die notwendige Dauer dieser Krankenhausbehandlung streitig, ferner ein Anspruch der Klägerin auf Zahlung der Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.

2

Die Klägerin betreibt als rechtsfähige Teilkörperschaft des öffentlichen Rechts ein nach § 108 SGBV zugelassenes Krankenhaus. Dort befand sich vom 18. bis 21. August 2011 der im Jahre 1938 geborene Versicherte der Beklagten, wohnhaft in T-Stadt, zur interventionellen Therapie einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit der Beine in stationärer Behandlung. Nach der ursprünglichen Planung sollte in der gefäßchirurgischen Abteilung der Klägerin bereits am Aufnahmetag eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) durchgeführt werden. Wegen einer bei einer anderen Patientin aufgetretenen Komplikation, die zu einem nicht geplanten mehrstündigen Eingriff führte, wurde die Behandlung des Versicherten dann jedoch erst am 19. August 2011 durchgeführt. Der postinterventionelle Verlauf gestaltete sich unauffällig. Er wurde am 21. August 2011 entlassen. Die Klägerin machte gegenüber der Beklagten mit Rechnung vom 9. September 2011 einen Betrag in Höhe von 2.690,80 Euro geltend. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig, beauftragte jedoch parallel den MDK mit der Prüfung der Wirtschaftlichkeit des Behandlungsfalls. Im Prüfauftrag vom 16. September 2011 bat sie um Überprüfung der Notwendigkeit der vollstationären Behandlung vom 18. bis 21. August 2011 bzw. der Möglichkeit der Entlassung bereits nach einem Behandlungstag (Kurzlieger).

3

Der MDK führte in einem Gutachten vom 3. Januar 2012 aus, dass vorliegend nur ein Behandlungstag plausibel sei, sodass ein entsprechender Abschlag bei der Abrechnung der (zutreffenden) DRG F59B vorzunehmen sei. Die prä- und postinterventionelle Verweildauer sei mit den vorliegenden Unterlagen nicht zu begründen. Die PTA sei nach Plan verlaufen. Es habe keine Komplikationen gegeben.

4

Nachdem die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 6. Januar 2012 erfolglos um Gutschrift des Rechnungsbetrages gebeten hatte, teilte sie der Klägerin unter dem 08. Februar 2012 mit, dass sie den gesamten Rechnungsbetrag mit einer anderen, unstreitigen Forderung der Klägerin verrechnet und stattdessen den unter Zugrundelegung nur eines Belegungstages maßgeblichen Betrag (1.541,89 Euro) zur Zahlung angewiesen habe. Der Differenzbetrag in Höhe von 1.148,91 Euro ist zwischen den Beteiligten streitig.

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Der MDK bestätigte trotz Einwendungen der Klägerin seine Auffassung in einem weiteren Gutachten vom 21. Februar 2013. Die angegebenen Begleiterkrankungen seien bekannt gewesen und hätten keine Behandlung in der Klinik erfordert. Der 72-jährige Versicherte sei nicht erheblich pflegebedürftig gewesen. Eintragungen in die Patientendokumentation seien lediglich bis zum 19. August 2012 (dem Tag des Eingriffs) vorhanden, danach nicht mehr.

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Die Klägerin hat am 23. Juli 2015 Klage bei dem Sozialgericht A-Stadt erhoben. Es habe stationäre Behandlungsbedürftigkeit zumindest für zwei Behandlungstage vorgelegen. Aus der ex ante Sicht habe eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit auch am 18. August 2011 bestanden. Für die Untersuchung/Behandlung stehe nur ein geeigneter Arbeitsplatz zur Verfügung. Der Versicherte sei an dem Tag für 16 Uhr als fünfter Patient vorgesehen gewesen. Um 15:55 Uhr sei der Patient zur Angiografie transportiert worden. Bevor jedoch die Untersuchung habe stattfinden können, sei es bei der Patientin, die vor dem Versicherten behandelt worden sei, zu einer Komplikation gekommen, die wegen eines drohenden Leberversagens zu einer sofortigen Intervention geführt habe, welche bis 18:58 Uhr gedauert habe. Der Arbeitsplatz sei hierdurch bis 19:35 Uhr blockiert gewesen. Aus der ex ante Sicht sie daher eine stationäre Behandlung notwendig gewesen. Erst im Verlauf sei die schon vorbereitete Behandlung abgebrochen worden. Vorliegend hätte auch das Prüfverfahren gar nicht eingeleitet werden dürfen, da bei der abgerechneten und unstreitig zutreffenden DRG (F59B) die mittlere Verweildauer 3,8 Tage betrage, sodass der Versicherte mit drei Behandlungstagen im üblichen Zeitfenster dieser DRG gelegen habe. Es habe also kein konkreter Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung bestanden.

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Die Klägerin hat beantragt,

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1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.148,91 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 8. Februar 2012 zu zahlen.

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Die Klägerin hat ferner, für den Fall, dass der Antrag zu 1. begründet ist, beantragt,

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2. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat ausgeführt, dass organisatorische Verzögerungen grundsätzlich zum Risikobereich des Krankenhauses gehörten. Ein Vergütungsanspruch setze die medizinische Notwendigkeit vollstationärer Behandlung voraus. Diese habe nur am Tag der Intervention und am Folgetag bestanden.

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Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 16. Januar 2018 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Klägerin stehe für die Behandlung des Versicherten der Beklagten über den von der Beklagten gezahlten Betrag in Höhe von 1.541,89 Euro hinaus kein weitergehender Vergütungsanspruch zu. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich allein nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall. Die medizinische Notwendigkeit sei gerichtlich uneingeschränkt überprüfbar, wobei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen sei (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06; und Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KN 1/07 KR R). Medizinische Erfordernisse könnten nur solche Umstände sein, die in der Person des zu behandelnden Versicherten liegen. Maßgeblich sei allein, ob dessen Gesundheitszustand eine stationäre Behandlung erfordere. Für andere Risiken hätten die Krankenkassen nicht einzustehen (Hinweis auf SG A-Stadt, Urteil vom 3. November 2015 – S 17 KR 403/13; LSG Hamburg, Urteil vom 26. März 2015 – L 1 KR 42/13; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30. April 2009 – L 9 KR 34/05).

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Vorliegend habe der Versicherte keine stationäre Behandlung über einen Belegungstag hinaus benötigt. Es habe in seiner Person keine medizinischen Gründe gegeben, die einer Durchführung der geplanten Intervention am Aufnahmetag und der Entlassung am nächsten Tag entgegengestanden hätten. Die für den 18. August 2011 geplante Angiographie sei nur wegen einer Komplikation bei einer anderen Patientin auf den nächsten Tag verschoben worden. Ursächlich für die Verschiebung der Angiographie seien somit Umstände gewesen, die außerhalb der Person des Versicherten lagen.

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Es sei zwar nachvollziehbar, dass die Klägerin nicht in der Lage sei, für jeden denkbaren Fall ausreichend Personal und Sachmittel bereit zu stellen, sodass es immer wieder zu Situationen kommen könne, in denen geplante Operationen verschoben werden müssten. Dies könne aber nicht dazu führen, diese Risiken der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzubürden Die leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB V machten den Vergütungsanspruch des Krankenhauses allein von der medizinischen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung abhängig. Zudem hätten die Krankenhäuser auch den größeren Einfluss auf die Organisation des Krankenhausbetriebs. Es erscheine demnach auch sachgerecht, wenn diese das Risiko für Abweichungen von der geplanten Krankenhausbehandlung tragen, soweit die Abweichungen auf Umständen beruhen, die nicht in der Person des konkret betroffenen Versicherten liegen. Dies gelte unabhängig davon, ob im Einzelfall ein Organisationsverschulden des Krankenhauses vorliege.

17

Ebenso wenig führe der Hinweis der Klägerin auf eine gebotene "ex-ante-Betrachtung" zu einer anderen rechtlichen Beurteilung. Das Bundessozialgericht (Hinweis auf BSG, a.a.O. sowie Urteil vom 22. April 2009 – B 3 KR 24/07 R) habe insoweit ausgeführt, dass das Gericht die Frage, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch erforderlich war, uneingeschränkt zu überprüfen, dabei jedoch von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen habe. Dies bedeute, dass bei einer nachträglichen Fehlbelegungsprüfung die Berechtigung zur Krankenhausbehandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht eines Gutachters zu beurteilen, sondern zu fragen sei, ob sich die stationäre Behandlung nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Kenntnis- und Wissensstand des Krankenhausarztes zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt habe.

18

Entgegen der Auffassung der Klägerin könne insoweit aber nicht für die gesamte Behandlungsdauer auf den Kenntnisstand am Aufnahmetag abgestellt werden, denn zu diesem Zeitpunkt sei vielfach noch nicht absehbar, welche Behandlungsmaßnahmen im Einzelnen notwendig werden und welche Behandlungsdauer dafür erforderlich sei. Dies sei vielmehr von dem weiteren Verlauf der Erkrankung und des Heilungsprozesses abhängig, der nicht immer von Beginn an vollständig vorsehbar sei. Der Krankenhausarzt müsse sich daher auf die weitere Entwicklung und eventuelle unvorhergesehene Veränderungen der Umstände einstellen und gegebenenfalls die weitere Erforderlichkeit der Behandlung jeweils erneut überprüfen und beurteilen. Darüber hinaus gehe es im vorliegenden Fall nicht darum, nachträglich bekanntgewordene medizinische Umstände in der Person des Versicherten oder geänderte medizinische Sichtweisen rückwirkend zugrunde zu legen. Vielmehr sei bereits im Behandlungszeitpunkt bekannt gewesen, dass die Verschiebung der Operation nicht aus medizinischen, sondern allein aus organisatorischen Gründen erfolgte, wodurch sich der Vergütungsanspruch rechtlich nicht begründen lasse (Hinweis auf LSG Hamburg, a.a.O.).

19

Ein Vergütungsanspruch der Klägerin für den 18. August 2011 ergebe sich auch nicht aus den vom BSG entwickelten Grundsätzen zur abgebrochenen stationären Krankenhausbehandlung. Grundsätzlich liege eine vollstationäre Krankenhausbehandlung zwar dann vor, wenn der Patient nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden solle (BSG, Urteil vom11. November 2015, B 3 KR 34/12 R). Der pauschale Vergütungsanspruch für diesen Tag entfalle grundsätzlich auch nicht deshalb, weil nicht alle geplanten ärztlichen Maßnahmen durchgeführt worden seien. So liege nach der Rechtsprechung des BSG eine zu vergütende vollstationäre Krankenhausbehandlung auch dann vor, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhauses zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecken solle, später jedoch aus medizinischen Gründen vorzeitig abgebrochen werden müsse – sog. abgebrochene stationäre Krankenhausbehandlung (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. März 2005 – B 3 KR 11/04).

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Hier liege der Fall jedoch anders. Denn die Krankenhausbehandlung sei nicht aus (medizinischen) Gründen in der Person des Versicherten abgebrochen worden, sondern aus Kapazitätsgründen. In den Fällen, in denen eine stationäre Krankenhausbehandlung vorzeitig aus Gründen abgebrochen werden müsse, die nicht mit dem konkret betroffenen Versicherten zusammenhängen, sondern der Sphäre des Krankenhauses zuzuordnen seien, komme eine Vergütung des Aufnahmetages nicht in Betracht.

21

Des Weiteren könne es dahin stehen, ob die Beklagte bei Einleitung des Prüfverfahrens in ausreichender Weise eine Auffälligkeit im Sinne des § 275 SGB V benannt habe. Selbst wenn die Beklagte das Prüfverfahren verletzt haben sollte, könne die Klägerin hieraus keine Rechte herleiten, denn allenfalls könne ein solcher Verstoß zu einem Verwertungsverbot medizinischer Unterlagen führen, die vom Krankenhaus nicht freiwillig, sondern allein auf gerichtliche Anforderung zur Verfügung gestellt worden seien (BSG, Urteil vom 16. Mai 2013, Az: B 3 KR 32/12 R). Vorliegend sei aber der medizinische Sachverhalt unstreitig und es gehe allein um die rechtliche Bewertung, ob ein Vergütungsanspruch für Tage eines stationären Aufenthaltes bestehe, der nicht aus medizinischen, sondern allein aus organisatorischen Gründen erforderlich geworden sei.

22

Mit der am 12. März 2018 erhobenen Berufung verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Zur Begründung führt sie erneut aus, dass aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht des behandelnden Arztes bei der Behandlungsplanung und bei der stationären Aufnahme der Versicherten nicht vorhersehbar gewesen sei, dass die Angiografie wegen eines vordringlich zu behandelnden Notfalls verschoben werden musste. Auch eine zwischenzeitliche Entlassung der Versicherten sei nicht möglich gewesen. Folgte man der Auffassung des Sozialgerichts und der Beklagten, wäre die Klägerin gehalten, zusätzliches Personal bereitzuhalten, um auch für den Fall unvorhersehbarer Notfälle alle geplanten Behandlungen termingerecht durchführen zu können. Das sei erst Recht nicht als wirtschaftlich anzusehen, da es zu einer insgesamt höheren Kostenstruktur führen würde.

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Die Klägerin beantragt:

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Das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 16. Januar 2018 wird aufgehoben.

25

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.148,91 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 8. Februar 2012 zu zahlen,

26

sowie für den Fall, dass der Antrag zu 1. begründet ist,

27

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

28

Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

30

Sie nimmt zur Begründung im Wesentlichen Bezug auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung und die Entscheidung des Großen Senats des BSG vom 25. September 2007 – GS 1/06.

31

Mit gerichtlichen Schreiben vom 27. November 2019 sind die Beteiligten zu der beabsichtigten Entscheidung des Senats durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) angehört worden. Einwendungen wurden auch innerhalb der von der Klägerin erbetenen Verlängerung der Stellungnahmefrist bis zum 30. Januar 2019 nicht erhoben.

32

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Patientenakte Bezug genommen.

II.

33

Der Senat konnte nach Anhörung der Beteiligten durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 SGG entscheiden, denn er hält die zulässige Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich.

34

Das erstinstanzliche Urteil ist zutreffend. Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung im Wesentlichen auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung und die dort angegebenen Entscheidungen der Landessozialgerichte Hamburg und Berlin-Brandenburg Bezug genommen werden Diese macht sich der Senat nach Prüfung zu Eigen. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 SGG. Ergänzend bzw. klarstellend sei lediglich Folgendes ausgeführt:

35

Es handelte sich vorliegend nicht etwa um eine ungeplante Aufnahme wegen akuten stationären Behandlungsbedarfs, sondern um einen elektiven Eingriff nach Beschwerdebeginn bereits Anfang 2011 und nach vertragsärztlicher Verordnung bereits eine Woche zuvor. Am Tag vor dem Eingriff bestand daher keine in der Person des Versicherten begründete Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit. Auch von der Klägerin wird dies letztlich nicht vorgetragen; vielmehr wird allein geltend gemacht, dass eine Behandlung des Versicherten am Aufnahmetag aus von ihr nicht zu vertretenden Gründen nicht wie geplant möglich gewesen sei. Zutreffender Weise können derartige organisatorische, nicht in der Person des Versicherten liegende Gründe für die Frage der Wirtschaftlichkeit jedoch keine Berücksichtigung finden. Es kann daher dahinstehen, ob der Eingriff bereits am Aufnahmetag tatsächlich objektiv unmöglich war. Hieran bestehen insoweit Zweifel, als ausweislich eines Eintrags im Pflegebericht vom 18. August 2011, 18:14 Uhr („soll morgen oder heute Abend noch stattfinden“), die Durchführung der PTA noch am gleichen Tage seinerzeit zumindest noch erwogen worden ist.

36

Dass Entlassungsmöglichkeit bereits am ersten postinterventionellen Tag bestanden hat, ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht mehr streitig. Für eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit noch am tatsächlichen Entlassungstag, 21. August 2012, ist nichts ersichtlich.

37

Gegenstand des vorliegenden Berufungsverfahrens ist neben dem (der Klägerin nicht zustehenden) weiteren Vergütungsanspruch in Form des Kurzliegerabschlags auch die bereits im ersten Rechtszug geltend gemachte Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 300 Euro. Zwar hat sich das Sozialgericht hiermit nicht ausdrücklich auseinandergesetzt. Das ist jedoch nicht nur aufgrund der von der Klägerin gewählten Antragsformulierung erklärlich, sondern im Hinblick auf die eindeutigen gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen („Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, …“) naheliegend.

38

Unabhängig vom Streitstand zur Zulässigkeit derartiger uneigentlicher Hilfsanträge (vgl. hierzu etwa Ulrici, NJ 2018, 309-314; Lüke/Kerwer, NJW 1996, 2121) ergibt vorliegend die Auslegung des klägerischen Begehrens, dass in Wirklichkeit keine echte Abhängigkeit vom Erfolg des Hauptantrags gewollt war, sondern dass auch der mit dem „Hilfsantrag“ verfolgte Anspruch im Sinne von § 123 SGG (unbedingt) erhoben sein sollte. Anderenfalls wäre durch Klageerhebung bereits keine Anhängigkeit des mit dem Hilfsantrag geltend gemachten Anspruchs und somit auch keine Hemmung der laufenden Verjährungsfrist eingetreten. Da vorliegend ein Anspruch aus dem Jahr 2012 erst Ende Juli 2015 gerichtlich geltend gemacht wurde, war mit dem Eintritt der Bedingung (Erfolg des Hauptantrages) keineswegs mehr vor Ablauf der dreijährigen Verjährungsfrist zu rechnen. Erst Recht erscheint vor diesem Hintergrund die erneute Stellung des „Hilfsantrags“ im Rahmen des Berufungsverfahrens im Jahr 2018 sinnlos, wenn nicht auch die Klägerin von der (bereits bei Klageerhebung) unbedingten Geltendmachung auch des Anspruchs auf die Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ausgegangen ist. Da schließlich der „Hilfsantrag“ ganz unabhängig von der Maßgeblichkeit der formulierten innerprozessualen Bedingung („für den Fall, dass der Antrag zu 1. begründet ist“) auch bei der Streitwertbemessung zu berücksichtigen ist (vgl. Ulrici, a.a.O.), stellt sich allerdings die Frage nach der Sinnhaftigkeit der von der Klägerin nicht nur im vorliegenden Fall gewählten Antragskonstruktion.

39

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

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Gründe für eine Revisionszulassung gemäß § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich.

41

Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 52 Abs. 3 GKG, wobei die Werte der beiden bezifferten Anträge – wie oben dargelegt – zu addieren waren. Insoweit ist diese Entscheidung unanfechtbar. Die nachfolgende Rechtsmittelbelehrung bezieht sich allein auf die Entscheidung in der Hauptsache.