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Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 6. Senat, Urteil vom 14.06.2018, L 6 KR 52/14

§ 13 Abs 3 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 135 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 5, § 137e Abs 7 SGB 5, MVVRL

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 18. Juni 2014 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten um einen Anspruch des Klägers auf Erstattung der ihm durch die Selbstbeschaffung einer dopplergestützten Hämorrhoidalarterienligatur (DG-HAL) im Mai 2012 entstandenen Kosten.

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Der im Jahre 1941 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger, beantragte mit Schreiben vom 24. April 2012 bei der Beklagten eine „Zuzahlungsbeteiligung“ für eine am 30. Mai 2012 geplante operative Behandlung seines Hämorrhoidalleidens. Nachdem er sich bereits im Jahr 1979 einer Hämorrhoiden-OP unterzogen habe, sei jetzt erneut eine Operation erforderlich. Sein Chirurg habe ein Verfahren empfohlen, für welches Kosten in Höhe von 933,35 € entstünden. Dem beigefügten Arztbrief des Herrn Dipl.-med. D. vom 04. April 2012 nebst Anlagen lässt sich entnehmen, dass bei Hämorrhoiden II. Grades eine privat abzurechnende DG-HAL beabsichtigt war, welche der alternativen Hämorrhoidektomie nach PARKS vorzuziehen sei, da letzteres Verfahren traumatisierender und schmerzhafter sei.

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Mit Bescheid ohne Rechtsbehelfsbelehrung vom 30. April 2012 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten mit der Begründung ab, die Behandlung könne nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als Sachleistung erbracht werden, weshalb auch ein Vertrag über eine Privatbehandlung abgeschlossen worden sei.

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Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 25. Juni 2012 mit der Begründung Widerspruch, dass es sich um eine anerkannte neue Behandlungsmethode handele, die von anderen Kassen durchaus bezuschusst bzw. übernommen werde. Hätte er sich nicht für die schonendere Methode der ambulanten DG-HAL entschieden, wären Kosten in Höhe von mindestens 2.000 € angefallen. Ausweislich der beigefügten Privatabrechnungen (667,03 € Chirurg, 266,32 € Anästhesist) ist der Eingriff, wie geplant am 30. Mai 2012 durchgeführt worden.

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Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 15. Januar 2013 zurück. Da kassenärztlich zugelassene alternative Operationsmethoden zur Verfügung stünden und die nicht im EBM enthaltene, tatsächlich durchgeführte Behandlungsmethode vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zugelassen worden sei, sei die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt worden, womit ein Anspruch auf Kostenerstattung ausscheide. Der Beklagten sei insoweit auch keine Ermessensentscheidung möglich.

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Hiergegen hat der Kläger am 08. Februar 2013 bei dem Sozialgericht Rostock Klage erhoben. Zur Begründung hat er im Wesentlichen seinen Vortrag aus dem Antrags- und Vorverfahren wiederholt und zudem die Frage aufgeworfen, weshalb trotz jahrelanger erfolgreicher Anwendung der streitigen Methode noch keine Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss erfolgt sei.

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Der Kläger hat beantragt,

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den Bescheid vom 30. April 2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Januar 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Privatbehandlung zu erstatten.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat zur Begründung im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen.

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Das Sozialgericht hat eine Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom 23. Mai 2013 eingeholt, wonach man von einem Beratungsantrag beim Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 135 Abs. 1 SGB V mangels ausreichender Studienlage bewusst abgesehen habe. Auch bei einer aktuellen Nachrecherche seien keine veröffentlichten Studien hinreichender Evidenz (randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien) feststellbar gewesen, die eine Überlegenheit der DG-HAL im Vergleich zur einfachen Ligatur oder zur Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo nahelegen. Ein Beratungsantrag sei daher nach wie vor nicht gerechtfertigt. Ggf. könne ein Antrag nach § 137e SGB V (Erprobungsregelung) durch einen Hersteller oder Anwender gestellt werden, um eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss unterstützte Studie anzuregen, was jedoch nicht durch die KBV möglich sei. Inwieweit einzelne Kassen im Rahmen von Selektivverträgen Kosten für die DG-HAL übernehmen, sei dort nicht bekannt.

13

Das Sozialgericht hat ferner einen Befundbericht mit gutachterlicher Stellungnahme des Herrn Dipl.-Med. D. ohne Datum, Eingang am 23. Juli 2013, eingeholt. Hierin wird erneut die DG-HAL als empfehlenswert geschildert. Alternative Behandlungen seien entweder wegen der Befundausprägung nicht erfolgversprechend (Gummiband-Ligatur), oder nicht geeignet (Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo), weil beim Kläger unterschiedlich große Knoten vorgelegen hätten, jedoch kein wesentlicher Schleimhautprolaps. Eine chirurgische Entfernung der Hämorrhoiden sei mit einer wesentlich höheren Belastung des Patienten verbunden, bedingt durch die unvermeidliche Entzündung der OP-Wunde (Schmerzen, Analgetika- und Antibiotikaverbrauch, Dauer der Arbeitsunfähigkeit). Schließlich führt Dipl.-Med. D. zu einer Honorarstreitigkeit im Zusammenhang mit der Abrechnung der DG-HAL aus.

14

Nachdem der Kläger im Rahmen eines ersten Termins zur mündlichen Verhandlung den Ausdruck einer Studienübersicht zur streitigen Methode zu den Akten gereicht und das Sozialgericht die Verhandlung vertagt hatte, hat es zudem eine Stellungnahme des Spitzenverband Bund der Krankenkassen vom 20. Dezember 2013 eingeholt, wonach für alle Stadien der Hämorrhoidenerkrankung anerkannte Behandlungsmethoden zur Verfügung stünden, wie sich aus einem MDS-Grundsatzgutachten aus dem Jahre 2002 ergebe.

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Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 18. Juni 2014 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Kläger habe keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, da die selbstbeschaffte Behandlung keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung darstelle. Die DG-HAL werde zwar schon seit 1995 angewendet, stelle aber gleichwohl eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V dar, weil sie im für die vertragsärztliche Versorgung maßgeblichen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) noch nicht vorgesehen sei. Eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode fehle bislang. Diese Richtlinien legten den Umfang der dem Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich fest (Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KR 11/08 R). Die Nichtaufnahme in den EBM-Ä beruhe auch nicht auf einem Systemmangel bzw. Systemversagen, weil dem Kläger alternative Methoden zur Verfügung stünden und die fehlende Anerkennung auch nicht darauf zurückzuführen sei, dass das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt worden sei, wenn dies auf einer willkürlichen oder sachfremden Verzögerung der Ausschussentscheidung beruhe. Die Stellungnahme der KBV habe vielmehr ergeben, dass die Literaturrecherche keine einen Beratungsantrag rechtfertigenden wissenschaftlichen Unterlagen von dem vom GBA geforderten Evidenzniveau ergeben hätten, welche den Nutzen der Methode im Vergleich zu in der GKV erbringbaren Methoden belegten. Ein Antrag zu dieser Methode sei deshalb vom Vorstand der KBV aufgrund der noch mangelhaften Datenlage bewusst nicht gestellt worden. Da der Kläger nicht an einer Krankheit leide, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung wertungsmäßig vergleichbar sei, seien auch die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch des Klägers nach § 2 Abs. 1a SGB V nicht erfüllt.

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Gegen das ihm am 25. Juni 2014 zugestellte Urteil richtet sich seine Berufung vom 14. Juli 2014, mit der er sein bisheriges Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung wiederholt er im Wesentlichen seinen erstinstanzlichen Vortrag. Mit Schriftsatz vom 08. Juni 2018 führt er aus, dass die von ihm erstinstanzlich zu den Akten gereichte Studienübersicht nicht hinreichend Berücksichtigung gefunden habe. Soweit die Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo als alternative Behandlungsmethode angeführt werde, sei dies nicht zutreffend, da auch diese Methode nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar sei.

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Der Kläger beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 18. Juni 2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30. April 2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Januar 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 933,35 € zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie nimmt zur Begründung im Wesentlichen Bezug auf ihre Ausführungen in den angegriffenen Bescheiden und die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung.

Entscheidungsgründe

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Der Senat konnte trotz Nichterscheinens beider Beteiligter aufgrund mündlicher Verhandlung entscheiden, nachdem sowohl Kläger als auch Beklagte im Rahmen der Terminbenachrichtigung auf die Möglichkeit einer Entscheidung auch im Falle ihres Ausbleibens hingewiesen worden waren, Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 12. Aufl. § 126, Rn. 4; Bergner in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 1. Aufl. 2017, § 126 SGG, Rn. 18; Breitkreuz in: Breitkreuz/Fichte, SGG, § 126 Rn. 10; Humpert, in: Jansen, SGG, § 126, Rn. 4.

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Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat zutreffend entschieden, dass die angegriffenen Bescheide der Beklagten rechtmäßig sind und den Kläger nicht in seinen Rechten verletzen.

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Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung im Wesentlichen auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu Eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Ergänzend sei lediglich Folgendes ausgeführt:

25

Eine positive Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die DG-HAL lag seinerzeit und liegt auch bislang nicht vor, weil die KBV von einem Beratungsantrag bewusst wegen der nicht ausreichenden Studienlage abgesehen hat. Diese Einschätzung ist auch plausibel, sodass für einen Systemmangel kein Anhalt besteht. Bei zur Verfügung stehenden – wenn auch teilweise weniger angenehmen – Alternativverfahren zur Behandlung der nicht schwerwiegenden Erkrankung des Klägers sind die Voraussetzungen für den streitigen Anspruch eindeutig nicht erfüllt.

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Zum Schriftsatz des Klägers vom 08. Juni 2018 ist auszuführen, dass die von ihm zu den Akten gereichte Übersicht über insgesamt 12 Studien Teil einer Werbebroschüre des Herstellers des für die DG-HAL verwendeten Geräts ist. Als Produkthersteller kommt diesem gemäß § 137e Abs. 7 SGB V zumindest für eine Erprobung ein eigenes Antragsrecht zu, was ebenfalls gegen das vom Kläger postulierte Systemversagen spricht. Abgesehen hiervon handelt es sich bei den gelisteten Studien, von denen 11 im Behandlungszeitpunkt bereits veröffentlicht waren, nur in drei Fällen um Vergleichsstudien, von welchen zwei wiederum die Behandlung von Hämorrhoidalleiden der Stadien III und IV betreffen. Das gleiche gilt auch für die überwiegende Zahl der weiteren, allein die DG-HAL betrachtenden Studien. Für die Behandlung des Klägers, der an einer Grad II-Erkrankung leidet, können diese Studien mithin keine Auskunft geben. Die einzige Vergleichsstudie, die zumindest auch einige Patienten mit dem beim Kläger vorliegenden Erkrankungsgrad II betrifft, wurde bereits im Jahre 2004 veröffentlicht und von der KBV bei ihrer Entscheidung berücksichtigt.

27

Bei dem beim Kläger vorliegenden Stadium II der Erkrankung ist ausweislich der von der KBV zu den Akten gereichten Arbeit (mit Verweis auf Gupta et. al. 2011) zudem keine Überlegenheit der DG-HAL zur deutlich wirtschaftlicheren „einfachen Ligatur“ (Gummiband-Ligatur nach Barre) festzustellen gewesen. Die vom behandelnden Arzt aufgestellte Behauptung, diese Methode komme beim Kläger wegen der Ausprägung der Erkrankung nicht in Betracht ist vor diesem Hintergrund in Zweifel zu ziehen, ohne dass es hierauf entscheidungserheblich ankäme. Da zu den Einzelheiten der angeblich frustran verlaufenen konservativen Behandlung keine Angaben gemacht wurden, kann der Senat keineswegs ausschließen, dass dieses Verfahren zumindest auch aus betriebswirtschaftlichen Gründen außer Betracht geblieben ist (vgl. Ziff. 30611 EBM 2012: „Entfernung von Hämorrhoiden am anorektalen Übergang und/oder eines inneren Schleimhautvorfalls mittels elastischer Ligatur nach Barron, höchstens viermal im Behandlungsfall“, bewertet mit lediglich 525 Punkten, im Vergleich zu der von Dipl.-Med. Demandt ausweislich seiner Ausführungen zu den Honorarstreitigkeiten für die DG-HAL offenbar in Ansatz gebrachten Ziffern 31175/36175 „Proktologischer Eingriff der Kategorie H5“, bewertet mit 10.905 bzw. 7.975 Punkten).

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Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass sowohl die Alternativmethode „Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo“ als auch die streitige DG-HAL, wenn auch nur stationär, durchaus zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können. Für die stationäre Behandlung gilt jedoch schon seit dem Jahre 2009 der spezifische Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-493.5 („Operative Behandlung von Hämorrhoiden, Mit Stapler. Hinw.: Die operative Behandlung eines Prolaps von Rektummukosa und/oder Anoderm im Rahmen einer Hämorrhoidenoperation nach Longo ist im Kode enthalten“). Ohne den nachgestellten Hinweis galt der gleiche OPS bereits in den Jahren davor. Die DG-HAL wird seit 2008 durch den OPS 5-493.7 („Ligatur einer A. haemorrhoidalis, Hinw.: Die dopplersonographische Steuerung ist im Kode enthalten“) abgebildet.

29

Beide OPS sind im EBM bis heute nicht aufgeführt, wohingegen die schwereren Eingriffe 5-493.2 („Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision [z.B. nach Milligan-Morgan]“) und 5-493.6 („Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision mit plastischer Rekonstruktion [z.B. nach Fansler, Arnold, Parks]“) als ambulant möglich ausdrücklich aufgeführt wurden und werden und damit ebenso wie die Gummiband-Ligatur nach Barre vertragsärztlich abrechenbar sind.

30

Von hinreichenden, zumindest teilweise ebenfalls schonenden Alternativ-Verfahren ist mithin entsprechend der Stellungnahme des GKV-Spitzenverbandes auszugehen.

31

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

32

Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.